.-.-.-.-.-.-.- LA FARIBOLE .-.-.-.-.-.-.
Danses et Musiques Traditionnelles des Provinces de France et d'ailleurs
Siège Social : 23 rue Adolphe Pajeaud, 92160 ANTONY

FICHE D’INSCRIPTION
ANNEE 2011-2012
NOM : ………………………………………………………………………..

Prénom : …………………………………………………………………………

Adresse : …………………………………………………………………………

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Téléphone fixe : …………………………………………………………….

Téléphone mobile : …………………………………………………………….

Adresse courriel : …………………………………………………………….

Date de naissance : …………………………………………………………….



Fait à :

Signature



Numéro de chèque :

L’inscription couvre les toutes les activités de LA FARIBOLE de la date d’inscription au 30 juin de l’année scolaire en cours.
*Le tarif est de 40 euros pour une personne seule et de 65 euros pour un couple.pour la saison 2011-2012
Les inscriptions prises après le 1° mars de l’année scolaire en cours sont demi tarif.



.J’atteste avoir été informé de la possibilité de souscrire une assurance individuelle accident pour cette activité.